尿路感染的诊断管理：专家指南的简析
尿路感染的诊断管理：专家指南的简析
河北省胸科医院重症医学科 刘毅 译 李宁 校
摘要
尿液培养是实验室诊断尿路感染（urinary tract infection，UTI）的基石，其与高频率的“假阳性”和“假阴性”结果有关，且诊断阈值存在争议。尿液培养通常需要数天时间才能报告结果，一般在最终培养结果判读前便开始使用抗生素。此外，无症状菌尿（即在没有UTI症状的情况下，尿液中存在细菌）通常不需要治疗。作者回顾了目前关于尿液培养使用的专家指南，包括尿液培养采集、处理和报告的方法，目的是减少不必要的抗生素使用和UTI的误诊。
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尿路感染(urinary tract infection，UTI)
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关键点
适当的尿液培养采集包括适当的收集记录（如清洁收集），并检测只有UTI体征和症状记录的患者。
不恰当做法的例子是将培养纳入标准程序集（急诊、入院、术前、精神状态改变和跌倒评估），以及根据尿液特征的变化进行尿液培养。
专家共识小组指南再次强调了普遍接受的原则：即使尿病原生长超过10万菌落形成单位（CFU）/mL的培养，没有症状的患者也不需要治疗，真正的UTI可能与尿病原生长低于10万CFU/mL有关。
尿路感染（UTI）是人类最常见的感染之一。但是，作为UTI实验室诊断基石的尿液培养并不完善。它具有高频率的“假阳性”和“假阴性”结果，其诊断阈值存在争议。此外，尿液培养需要2-3天才能报告结果，并且通常在等待最终培养结果判读前便凭经验开始使用抗生素。此外，无症状的菌尿（在没有UTI症状的情况下，尿液中存在细菌）通常不需要治疗。
目前的指南是基于Claeys等人的专家小组共识，指南建议在评估UTI的可能性时，进行适当的实验室尿液检测和结果分析。该指南描述了减少不必要的抗生素使用和UTI误诊的方法，并根据尿液培养程序进行实施：采集、处理和报告。
该指南的作者是一个代表多个专业领域的专家小组，他们使用了改进的Delphi方法来确定与尿液培养相关的诊断管理的最佳实践。该指南的中心原则是避免检测和治疗无症状菌尿，并避免将氟喹诺酮类药物作为急性膀胱炎的一线治疗药物，这些原则得到了其他主要指南的证实。
在这里，我们概述了当前的指南方针，并讨论了其对日常实践的影响。最后，我们讨论了该指南不适用的特定患者群体和情景。
临床设置
该指南涉及门诊和住院环境中的尿液培养诊断管理，特别是针对急诊科、住院部、门诊部和长期护理实践环境。
目标受众
本综述适用于诊断和治疗UTI的临床医生，以及那些进行或报告尿液研究的临床医生。这些医生包括全科医生、急诊医生、传染病医生、老年医生和实验室医学主任。本综述也适用于泌尿科医生，对泌尿科患者群体中指南例外情况的讨论与他们特别相关。
是谁编写的指南？
该指南包括18条一般性陈述，由从不同地域的实践环境中选出的专家小组撰写。该小组包括15位专门从事医疗保健流行病学和质量改进、医学信息学和决策支持、传染病、临床微生物学、抗菌药物管理和泌尿科的人员，并在UTI管理、诊断管理、临床微生物学和感染预防方面具有专业知识。15名小组成员中有13人是内科医生，其中10人是传染病内科医生。该小组中没有受过实验室医学全科实践培训和委员会认证的临床病理学家。
指导小组审查了电子数据库中关于诊断管理的相关文献，生成最终的临床问题清单，以指导用于改良的Delphi过程的调查问题的开发。采用一种改良Delphi方法（RAND/UCLA的适当性方法[5]）用于确定与尿液培养相关的诊断管理的最佳实践。指导小组的专家用Likert量表对他们的建议进行了排序，随后开会进一步讨论了分歧点。进行了第二轮审查，并生成了最终的指导声明。
主要的建议是什么？
指南的关键点总结在表1中。主要的建议集中在优化尿液培养诊断管理和抗生素管理。这些建议根据尿液培养的采集、处理和报告以及相关的适当和不适当做法进行了广泛分类。
尿液培养采集
尿液培养的适当做法包括对UTI体征或症状的记录（表2）以获得尿液培养。用“反射培养”方案取代独立的尿液培养采集（当尿液分析和尿液培养一起进行时，只有当尿液分析满足标准时才会进行尿液培养），根据尿检结果，如果是在同一住院期间，则在阳性培养后5天内自动取消重复尿液培养。
不恰当的做法是将培养纳入标准采集（急诊、入院、术前、精神状态改变和跌倒评估），或根据尿液特征的变化进行尿液培养。
尿液培养处理
适当的做法包括，当临床医生要求进行尿培养时，使用尿液显微镜下升高的白细胞计数作为反射培养的标准。此外，在培养处理前，应记录收集方法（如中段清洁尿、留置尿管、直接导尿）。
不适当的做法包括在没有特别要求尿液培养的情况下，根据尿液分析结果自动获得反射培养。
尿液培养报告
适当的做法应包括尿液培养报告，告知临床医生数量超过10万菌落形成单位（CFU）/mL，在没有症状的情况下可能不代表真正的感染，并提醒临床医生不要治疗无症状菌尿或混合菌群。此外，培养报告应该区分典型的尿路病原体和污染物。当培养中存在超过2株独特的细菌分离株时，不应常规报告分离株的鉴定和药敏试验。
例如，我们的临床实验室提供了以下3种及以上生物体生长培养结果的评论：混合微生物群，没有进一步的检查。混合微生物群可能是由于尿液在收集时被皮肤或长期导尿管存在的细菌污染。如果需要新的培养，请考虑重新对患者进行适当的中段尿集技术或直接导尿收集尿液。
另一种适当的做法，称为级联报告，即如果微生物易感，应优先报告美国传染病学会（IDSA）推荐的抗生素，除非对首选的口服抗生素有耐药性，否则应保留氟喹诺酮类药物的敏感性。
不适当的做法包括，如果在培养中回收的细菌少于10万CFU/mL，则建议不要治疗，保留培养信息，等待处方者联系临床微生物实验室公布结果。
与以前的指南有什么不同？
目前的指南目标不同于IDSA/美国微生物学会(ASM)指南，其重点是尿液检测的最佳实施，以实现UTI的最佳治疗。它旨在提供基于系统的指导，以大规模影响诊断管理。
2018年IDSA/ASM《利用微生物实验室诊断传染病的指南》，其中包括尿培养指南，与Claeys等人提供的指南没有任何异议，但它确实提供了额外的观点。IDSA/ASM指南指出，如果在室温下运输尿液，则应将其置于硼酸（“灰色顶部”）防腐管中。尿液可以在收集后和运输过程中冷藏，如果不冷藏并且不用硼酸保存，可以在收集后30分钟内接种。IDSA/ASM指南还指出，基于脓尿的反射培养方案应该是当地批准的政策。
Claeys等人的指南并未解决分析前在运输过程中防止细菌过度生长的注意事项。实践前的有效性分析在其他地方进行了系统的审查。此外，关于如何在地方一级创造和实施一种反射培养方案，也超出了指导方针的范围。
预期的临床影响是什么？
该指南的临床影响可分为两大类：减少不必要的抗生素使用，这是良好的抗菌药物管理实践；通过减少尿液培养检测和不适当的治疗来降低成本，这是良好的诊断管理实践。
减少抗生素过度使用
抗生素暴露是耐药UTI和其他感染的强危险因素。抗生素的使用与人群水平的耐药性增加有关。抗生素暴露也与由健康微生物群的破坏而导致的艰难梭菌结肠炎和外阴阴道念珠菌病的风险增加有关。因此，减少不必要的抗生素使用是延缓和尽量减少耐药性出现的关键方面。Claeys等人的指南提供了可行的措施，以减少在尿液培养过程的每个阶段（即采集、处理和报告）中不必要的抗生素使用。
指南提供了推荐措施以避免对无症状菌尿进行不必要的检测和治疗。在一项研究中，约70%的无症状菌尿患者接受了抗生素治疗，尽管没有益处并且与现有指南不一致。目前的建议是，在要求进行尿培养时，应提示临床医生记录感染的体征和症状。将症状与培养相结合旨在减少在没有UTI症状的情况下进行的检测，从而减少对无症状菌尿症的不必要治疗。旨在限制无症状菌尿治疗的进一步指导包括建议培养报告提醒或“推动”临床医生不要治疗无症状菌尿，即使高菌落计数（> 100,000 CFU/mL）在没有体征和症状的情况下也可能不代表真正的感染。
此外，该指南还提供了一项策略，通过在培养前的尿液分析筛选来减少实现最终实验室结果所需的时间和资源。尿液培养通常需要2天或更长时间才能报告带有抗生素敏感性试验结果。然而，如果按照指导建议采用反射培养方案，则通常会显着缩短获得最终结果的时间，并且可以避免培养。这种做法可以减少不必要的抗生素使用。
降低成本
2019年，美国有超过3600万人住院治疗。据估计，约27%的住院患者与尿液培养有关。每次培养约10美元（基于医疗保险临床实验室收费表CPT代码87086），这意味着仅在住院患者中每年就意味着近1亿美元开支。这些数据，加上在急诊、门诊和长期护理环境中进行的大量尿液培养，强调了与反射培养方案相关的降低成本的机会。进一步节省成本将与减少无症状菌尿的治疗有关。
其他社会团体同意与否？
Claeys等人的指南中描述的无症状菌尿不治疗的主要原则得到了其他主要社会团体的同意。IDSA、美国泌尿外科协会（AUA）和欧洲泌尿外科协会（EAU）同意，无症状菌尿一般不应在妊娠期或在泌尿外科干预之前进行治疗。该指南得到了美国内科委员会的“明智选择”，健康教育运动也证实了这一点，该运动建议在没有症状的情况下不进行尿液培养，也不治疗无症状菌尿。IDSA/ASM实验室检测指南建议在当地建立反射性培养政策。
现有的指南对于在标准培养上的尿路病原体生长的截止时间各不相同。例如，美国疾病控制和预防中心要求尿培养至少100,000 CFU/mL才能满足其UTI诊断标准。相反，IDSA/ASM指南具有更灵活的阈值，包括生长小于100,000 CFU /mL。
氟喹诺酮类
与Claeys等人的指南类似，来自IDSA、AUA和EAU的指南强调，对于无并发症的膀胱炎，应避免使用氟喹诺酮类药物。例如，IDSA/欧洲微生物学和传染病学会指南指出，值得注意的是，氟喹诺酮类药物高效，但有显著的脱靶效应，应保留用于急性膀胱炎以外的用途，应被考虑为替代方案而不是一线方案。EAU指南指出，氟喹诺酮类药物不应用于治疗无并发症的膀胱炎；AUA指南指出，与氟喹诺酮类药物相关的严重不良反应，包括肌腱炎、肌腱断裂、QT间期延长和艰难梭菌感染，通常超过了无并发症UTI的益处。值得注意的是，IDSA、AUA和EAU的建议并不一定适用于复杂的UTI（如异常的解剖结构、异物）或免疫功能低下的患者。
这将如何改变日常实践？
Claeys等人指南中的大多数陈述都是普遍接受的良好实践。然而，该指南也增加了越来越普遍的使用反射培养方法来防止没有炎症（即没有白细胞）的尿液标本培养的实践。
该指南不再强调将10万 CFU/mL作为UTI诊断标准的传统临界值，这与IDSA之前对这一临界值的强调是一致的。10万CFU/mL是基于肾盂肾炎病人提出的，此后已被证明是不够的。目前的指南再次强调了普遍接受的原则，即，即使是尿路病原体生长超过10万CFU/mL的培养物，也不需要对无症状的患者进行治疗，而真正的UTI可能与尿路病原体生长低于10万CFU/mL有关。
为氟喹诺酮类药物的使用提供的管理策略可能会减少此类药物的处方。2016年，美国食品和药物管理局对氟喹诺酮类药物添加了一个黑框警告，因为它们与肌腱炎和肌腱断裂有关。然而，有证据表明，黑框警告对治疗无并发症UTI的氟喹诺酮类药物的处方模式影响不大，而且对氟喹诺酮类药物的高耐药率影响不大。我们认为，目前指南的最大影响之一可能是通过鼓励实验室避免报告氟喹诺酮类药物作为UTI的常规一线抗生素，来扭转日常实践中的这些趋势。
特别考虑因素：
该指南何时不适用？
Claeys等人的指导并不适用于许多临床场景。儿童、孕妇、肾移植受者和严重免疫功能低下的患者被明确排除在外。然而，在妊娠期需要进行无症状菌尿的筛查和治疗，治疗的益处可能大于风险。
对泌尿系统疾病患者的注意事项
在涉及上尿路操做或引起黏膜损伤的泌尿外科手术前，需要筛查和治疗无症状菌尿指征，治疗的益处可能大于风险。
对于有导尿管或需要间歇导尿的患者，以及神经源性下尿路功能障碍或尿路肠介入的患者（如回肠导管、新膀胱）的患者，反射培养方法的效用尚未得到实证建立。此外，IDSA关于导管相关UTI的指南指出，不应使用脓尿区分导管相关的UTI和无症状菌尿。这些患者的UTI症状可能是微妙和可变的，可能包括痉挛增加、自主反射障碍和不安感。必须在体格检查和尿液研究的背景下考虑症状，特别是考虑到这些患者的尿液通常是慢性细菌定植。
其他正在接受泌尿系统护理的病人
无论尿液分析结果如何，泌尿系统患者都可能需要具有完整的抗菌药物敏感性的尿液培养。这些情况可能包括在泌尿系统手术之前或之后的情况，以及疑似前列腺炎、附睾性睾丸炎、尿道瘘或复发性UTI的病例。
对泌尿科患者进行培养的临床适宜性应由泌尿科主管或泌尿科医师决定，未经泌尿科团队事先讨论，不应将独立培养恢复为泌尿科患者的反射培养。同样，在与要求泌尿科患者培养的团队进行讨论之前，不应取消泌尿科患者另一种培养5天内的培养。在出现难治性症状的情况下，这种培养可能是必要的，以评估反复感染或持续污染的可能性。在泌尿外科手术之前，可能需要对所有在尿液中生长的分离物进行物种水平鉴定和抗菌药敏试验，即使是在超过2种微生物的情况下，因为多种微生物的相互作用可能在泌尿系统感染中发挥作用，所以这应该由泌尿外科团队来决定。
在选定的UTI病例中，使用氟喹诺酮类药物是适当的。例如，EAU指南指出，氟喹诺酮类药物是治疗无并发症肾盂肾炎的有效口服方案。此外，氟喹诺酮类药物通常表现出良好的前列腺通透性，因此与显著的益处相关，特别是如果怀疑有前列腺炎，或发热或复发性前列腺受累的患者。因此，在这种情况下，必须报告氟喹诺酮类药物的敏感性。
其他注意事项
在日常实践中，必须在诊断管理和临床实用性之间取得平衡。例如，该指南对临床医生提出了额外的采集要求，应该有一种方法来快速指定实验室处理标本的例外。临床医生在采集时的一系列“硬停”可能会在此类硬停不适用时导致不适当的护理，如上面讨论的特殊情况。
在早期尿毒症中，一部分患者可能无法描述症状，但行为或精神状态的变化可能会被目睹或报告。即使在没有导管的情况下，完成抗菌药物敏感性测试也应根据临床判断。
在一些有导尿管的患者中，UTI可能出现发热而无脓毒性休克，特别是那些无法沟通的患者，因此尿培养应由要求的临床医生自行处理。最近，机器学习已被证明可以改善抗菌药物的管理。具体来说，使用机器学习生成的抗生素建议与抗菌素耐药性的最小化有关。随着这些模型的成熟并经过进一步验证，它们在抗菌素和诊断管理方面的整合将进一步减少抗生素过度使用、减少抗菌素耐药性以及减轻患者和医疗保健系统的经济负担。
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